POJK Nomor 36 Tahun 2025 Perketat Ekosistem Asuransi Kesehatan dan Batasi Kenaikan Premi

Pendahuluan

Pada 17 Desember 2025, Otoritas Jasa Keuangan (“OJK”) mengeluarkan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan (“POJK 36/2025”), yang berlaku mulai 22 Maret 2026. Peraturan ini bertujuan memperkuat tata kelola, manajemen risiko, serta pengawasan yang efektif guna melindungi kepentingan pemegang polis, tertanggung, atau peserta. Selain itu, regulasi ini mendorong kolaborasi antarpihak dalam ekosistem kesehatan serta menjamin stabilitas industri yang berdaya saing.

OJK melihat bahwa penyelenggaraan produk asuransi kesehatan memiliki keterkaitan erat dengan berbagai pihak dalam ekosistem, sehingga memerlukan penguatan untuk memastikan keseimbangan manfaat. OJK menilai bahwa perusahaan asuransi perlu menerapkan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko yang lebih komprehensif dalam menjalankan lini usaha ini. Melalui POJK 36/2025, OJK ingin mengatasi tantangan dalam pengelolaan biaya medis dan memastikan keberlanjutan industri asuransi kesehatan nasional.

 

Ketentuan Penting

Kewajiban Penyelenggara Asuransi Kesehatan 

Perusahaan yang menyelenggarakan usaha asuransi kesehatan kini wajib memenuhi tiga kapabilitas utama, yakni kapabilitas medis, kapabilitas digital, dan kapabilitas Dewan Penasihat Medis (DPM). Pasal 6 menentukan bahwa perusahaan harus memiliki tenaga medis berkualifikasi dokter untuk analisis medis dan sumber daya manusia bersertifikat keahlian asuransi kesehatan. Selain itu, Pasal 7 mewajibkan perusahaan memiliki sistem informasi yang mampu bertukar data digital dengan fasilitas kesehatan (rumah sakit/klinik) serta menyimpan basis data (database) minimal 10 tahun setelah pertanggungan berakhir.

Larangan Kenaikan Premi Semena-mena (Repricing) 

Pasal 21 melarang perusahaan melakukan repricing berdasarkan riwayat klaim atau inflasi kesehatan melebihi 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun. Jika perusahaan hendak menaikkan premi, mereka wajib menyampaikan pemberitahuan tertulis kepada pemegang polis paling lambat 30 hari kalender sebelum penetapan berlaku, lengkap dengan alasan dan data pendukungnya. Pasal 23 juga melarang perusahaan mengambil margin keuntungan di atas asumsi awal saat melakukan repricing.

Aturan Waiting Period (Periode Menunggu) 

Pasal 14 mengatur bahwa periode menunggu paling lama adalah 30 hari kalender, atau 6 bulan khusus untuk penyakit kritis/kronis. Namun, Pasal 15 melarang penerapan periode menunggu untuk produk asuransi kesehatan individu yang memiliki masa pertanggungan singkat, yakni paling lama 3 bulan. Ketentuan ini tidak berlaku untuk keadaan darurat akibat kecelakaan dan/atau keadaan kahar.

Mekanisme Pembagian Risiko (Cost Sharing) 

Perusahaan wajib menyediakan opsi produk asuransi kesehatan tanpa fitur pembagian risiko (risk sharing). Apabila nasabah memilih produk dengan fitur risk sharing, Pasal 24 membatasi porsi risiko yang ditanggung nasabah sebesar 5% dari total klaim. OJK membatasi nominal maksimal yang harus dibayar nasabah dalam skema ini, yaitu Rp300.000,00 per klaim rawat jalan dan Rp3.000.000,00 per klaim rawat inap.

Kewajiban Telaah Utilisasi (Utilization Review) 

Berdasarkan Pasal 29, perusahaan wajib melakukan Telaah Utilisasi untuk mengendalikan biaya dan menjaga mutu. Telaah Utilisasi merupakan evaluasi ketepatan penggunaan layanan medis (apakah obat/tindakan sesuai kebutuhan). Proses ini wajib melibatkan dokter dan tenaga ahli asuransi kesehatan, serta mencakup evaluasi kesesuaian layanan dengan alur klinis (clinical pathway) dan efikasi obat.

Prioritas Koordinasi dengan BPJS Kesehatan (KAPJ) 

Menurut Pasal 42, perusahaan wajib memprioritaskan terlaksananya Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan (KAPJ) dengan BPJS Kesehatan. Hal ini bertujuan memastikan efisiensi pembiayaan, di mana produk asuransi kesehatan swasta wajib memiliki fitur yang memungkinkan koordinasi pembayaran klaim dengan BPJS Kesehatan.

 

Sanksi

Dalam Pasal 10, Pasal 17, Pasal 27, Pasal 31, Pasal 40, dan Pasal 45, pelanggaran terhadap ketentuan dalam POJK 36/2025 dapat dikenakan sanksi administratif berupa peringatan tertulis, larangan untuk memasarkan Produk Asuransi Kesehatan, hingga penurunan tingkat kesehatan perusahaan.

Selain sanksi umum tersebut, Pasal 10 ayat (2) menetapkan denda administratif sebesar Rp100.000.000,00 (seratus juta rupiah) bagi perusahaan yang nekat menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan tanpa memperoleh persetujuan OJK terlebih dahulu. Lebih jauh lagi, OJK berwenang melakukan penilaian kembali (re-assessment) terhadap Pihak Utama (seperti Direksi dan Dewan Komisaris) jika terjadi pelanggaran terhadap ketentuan sanksi administratif, yang dapat berdampak pada kelayakan mereka dalam memimpin perusahaan jasa keuangan.

 

Ketentuan Peralihan

Pasal 50 menyatakan bahwa perusahaan yang telah memiliki produk asuransi kesehatan sebelum 22 Maret 2026 wajib menyesuaikan produknya paling lambat 22 Desember 2026. Demikian pula, perusahaan yang sudah menjalankan usaha asuransi kesehatan wajib memperoleh persetujuan ulang dari OJK terkait pemenuhan kapabilitas (medis, digital, DPM) paling lambat 22 Desember 2026.

 

Penutup

POJK 36/2025 mengharuskan transformasi fundamental industri asuransi kesehatan melalui peningkatan standar kapabilitas medis dan digital, pengendalian premi yang lebih transparan, serta penguatan perlindungan konsumen. Bagi para pelaku usaha, regulasi ini membawa konsekuensi untuk segera melakukan penyesuaian infrastruktur dan produk, di mana kegagalan pemenuhan kepatuhan akan berdampak langsung pada sanksi mulai dari peringatan tertulis, pelarangan pemasaran produk asuransi kesehatan, hingga penilaian ulang kelayakan manajemen perusahaan.